Punteggio calcolato secondo le indicazioni dal Randal Group.
2. In confronto ad un anno fa, come valuteresti la tua salute in generale adesso?
3. Le seguenti domande sono sulle attività che tu potresti fare in un giorno tipico. La tua salute ti limita attualmente in queste attività? Se sì, quanto?
b - attività meno pesanti come spostare un tavolo, spingere un aspirapolvere, giocare a bowling o a golf
c - sollevare o trasportare provviste
d - salire diverse rampe di scale
e - salire una rampa di scale
f - piegarsi, inginocchiarsi o curvarsi
g - camminare per più di un chilometro e mezzo
h - camminare per centinaia di metri
i - camminare per 100 metri
l - fare il bagno o vestirsi
4. Nelle ultime quattro settimane, hai avuto uno dei seguenti problemi con il tuo lavoro o le altre attività usuali a causa della tua salute?
b - hai concluso di meno di quanto avresti voluto
c - sei stato limitato nel tipo di lavoro o attività
d - hai avuto difficoltà nel condurre il tuo lavoro o le altre attività (per esempio, hanno richiesto uno svorzo maggiore)
5. Nelle ultime quattro settimane, hai avuto qualcuno dei seguenti problemi con il lavoro o le tue altre attività abituali a causa di qualsiasi problema emotivo (come il sentirsi depresso o ansioso)?
c - non hai svolto il lavoro o le altre attività con la stessa cura di sempre
6. Nelle ultime quattro settimane, quanto i problemi della tua salute o quelli emotivi hanno interferito con le tue normali attività sociali con la famiglia, gli amici, il vicinato, i conoscenti?
7. Quanto dolore fisico ha avuto nelle ultime quattro settimane?
9. Per quanto tempo, nelle ultime quattro settimane ...
b - sei stato molto nervoso?
c - ti sei sentito tanto giù da credere che niente ti poteva risollevare?
d - ti sei sentito calmo e pacifico?
e - hai avuto tanta energia?
f - ti sei sentito scoraggiato e giù?
g - ti sei sentito sfinito?
h - Sei stato contento?
i - ti sei sentito stanco?
10. Nelle ultime quattro settimane, quanto i problemi della tua salute o quelli emotivi hanno interferito con le tue normali attività sociali (ad esempio, vederti con gli amici, i parenti, ecc.)?
11. Quanto sono vere queste affermazioni, per te?
b - sto bene come nessun altro
c - prevedo che la mia salute peggiorerà
d - la mia salute è eccellente
12. Dati anagrafici
b - quanti anni hai?
c - hai mai compilato questo questionario prima d'ora?